Kişisel Veri Paylaşımı Onay Formu : Can Hastanesi

CAN SAĞLIK GRUBU

İZMİR ÖZEL CAN HASTANESİ

KİŞİSEL VERİ PAYLAŞIMI ONAY FORMU

Dok.Kodu:HE.FR.01 | Yayın Tarihi:10/11/2017 | Rev.No/Tarihi:00 | Sayfa Sayı/No:1/1

Anne ve bebek sağlığını korumak , ölüm oranlarını en aza indirmek üzere etkin ve periyodik gebe izlenimlerinin sağlanması amacıyla ,kişisel ve gebeliğime ait bilgilerin aile hekimime ulaştırılmak üzere Sağlık Müdürlüğüne gönderilmesine onay veriyorum.

(ONAY VEREN )

Hasta Adı Soyadı:

Tarih:

İmza: