Kişiye Özel CheckUp Formu

Sigara Kullanıyor Musunuz?EvetHayır

Alkol Kullanıyor Musunuz?EvetHayır

Psikolojik durumunuzMutluNormalGerginKaygılıÇok stresliDevamlı mutsuz

Kendinizi fiziksel olarak aktif kabul ediyor musunuz?EvetHayır

Yol yürüyüp, merdiven çıkar mısınız?EvetHayır

Kilonuzu nasıl buluyorsunuz?FazlaAzNormal

Düzenli spor yapar mısınız?EvetHayır

Ailenizde, yakın akrabalarınızda kanser hastası var mı?EvetHayır

Ailenizde 50 yaşından önce kalp krizi geçiren var mı?EvetHayır

Sabahları eklemlerinizde tutukluk yaşıyor musunuz?EvetHayır

Gün içinde eklem/kemik ağrısı oluyor mu?EvetHayır

Sabah uyandığınızda enerji düşüklüğü oluyor mu?EvetHayır

Ellerinizde titreme, ruh hali değişkenliği, sinirlilik oluyor mu?EvetHayır

İdrar yapma sıklığınızda artış var mı?EvetHayır

Yeteri kadar su içtiğinizi düşünüyor musunuz?EvetHayır

İdrar yaparken yanma oluyor mu?EvetHayır

Cinsel ilişki sırasında ağrı yaşıyor musunuz?EvetHayır

Uzaktaki/yakındaki nesneleri görmekte sorun yaşıyor musunuz?EvetHayır

Çift görme şikayetiniz var mı?EvetHayır

Geceleri araba kullanmakta zorlanıyor musunuz?EvetHayır

Baş ve boyun ağrınız oluyor mu?EvetHayır

Boğaz ağrınız var mı?EvetHayır

Lokmaları yutarken boğazda takılma hissi oluyor mu?EvetHayır

Bildiğiniz nesnelerin ismini unuttuğunuz oluyor mu?EvetHayır

Arkadaşlarınızın/tanıdıklarınızın isimlerini unutuyor musunuz?EvetHayır

Evinizin yolunu bulamadığınız oldu mu?EvetHayır

Saç dökülmesi şikayetiniz var mı?EvetHayır

Banyodan sonra artan kaşıntı oluyor mu?EvetHayır

Çok terleme oluyor mu?EvetHayır

Cildinizde kuruluk oluyor mu?EvetHayır

Bulantı/kusma yakınmanız var mı?EvetHayır

Kanlı dışkılama var mı?EvetHayır

Bayanlar için: Adetleriniz düzenli mi?EvetHayır

Adetleriniz çok ağrılı mı sürüyor?EvetHayır

Son 1 ay içinde tansiyon ölçümü yaptırdınız mı?EvetHayır

Yemeklerden sonra şişkinlik oluyor mu?EvetHayır

Yemeklerden sonra çok uykunuz geliyor mu?EvetHayır

Çok sık ishal olur musunuz?EvetHayır

Çok sık grip olur musunuz?EvetHayır

Geceleri çok terlemeniz oluyor mu?EvetHayır

Son 6 ayda belirgin kilo kaybınız oldu mu?EvetHayır

Uykuda nefesinizin kesildiği oluyor mu?EvetHayır

Kulaklarınızda çınlama oluyor mu?EvetHayır

Ayakta denge bozukluğu yaşıyor musunuz?EvetHayır

Gözlerinizde ışık çakması oluyor mu?EvetHayır

Eklemlerinizde hareket sırasında ses oluyor mu?EvetHayır

Koltuk altınız/kasıklarınızda beze var mı?EvetHayır

Ağzınıza acı/ekşi su geldiği oluyor mu?EvetHayır

Eklem ağrılarınız oluyor mu?EvetHayır

Bel ağrınız var mı?EvetHayır

Kollarda/el güçsüzlüğü veya elektrik çarpması hissi oluyor mu?EvetHayır

Kesik kesik idrar yapar mısınız?EvetHayır

İdrar yaptıktan sonra içeride kaldığı hissi oluyor mu?EvetHayır

Yürürken göğüs ağrısı oluyor mu?EvetHayır

Çarpıntınız var mı?EvetHayır

Öksürük/Balgam çıkarma yakınmanız var mı?EvetHayır

Vücudunuzda/bacaklarınızda şişlik oluyor mu?EvetHayır

Soğuk havalarda ellerinizde beyazlık oluyor mu?EvetHayır

Nefes darlığınız var mı? Geceleri tek yastıkla yatabiliyor musunuz?EvetHayır